存在问题:

一、手术医嘱下达在术前讨论前：

整改情况：

 1、由医务部牵头，根据国家卫健委下发的医疗质量安全和核心制度修订并完善了《术前讨论制度》，并根据新修订的制度内容，组织《术前讨论制度》进行培训和考核，培训参与率94.5%（值班人员除外），考核合格率97.47%，补考后合格率100%。

2、科级层面建立了术前讨论制度执行完善率科级监测指标，加强了科室一级质控管理，科室每月抽查不低于30%的运行病历术前讨论执行情况，存在问题均体现持续改进。

3、医务部9月28日、9月29日对术前讨论执行情况进行了专项检查，并每月定期到手术室进行督查并抽取不低于20%的运行和归档病历中术前讨论制度内容进行质控，存在问题及时反馈整改。

经过整改，10月5日抽取20份外科手术病历查看术前讨论制度执行完善情况，术前讨论规范执行完善率100%。

（完善术前讨论制度作业规范并培训考核）

（完善质控考核奖惩体系，核心制度小组每月定期开展督查、反馈和指导）

二、癌痛病人门诊病历未详细记录每次取药的病情评估：

整改情况：

科室在9月29日组织此类病人门诊病历书写的科室培训和考核，培训参与率100%，考核合格率100%。科室进行癌痛病人门诊病历书写一级质控工作，并体现持续改进。医务部将癌痛病人门诊病历书写作为每月门诊病历检查必查项目进行督查，并在9月28日至9月30日抽取20份癌痛病人门诊病历，经查癌痛病人门诊病历病情评估执行规范完善率100%。

（科室组织癌痛规范化治疗培训、考核和质控）

• 医患沟通过于简单：

整改情况：

针对医患沟通内容过于简单的问题，医务部对《医患沟通制度》进行了培训和考核，培训参与率93.8%（值班人员除外），考核合格率95.96%，补考后合格率100%；同时，对信息系统中医患沟通备忘录内容制定模板，规定必须沟通的内容和要求。并将医患沟通备忘录内容作为本年度重点考核的核心制度内容，每月定期进行质控和整改。经过整改，10月5日抽取30份运行病历查看医患沟通制度执行情况，医患沟通规范执行完善率100%。

（完善医患沟通制度并培训考核）

四、入院评估填写不全：

整改情况：

护理部及护理文件小组加强对护理病历质量督察，每科室每周随机抽查5本病历，对存在问题持续改进。在9.30护士长例会上再次强调科室加强对运行病历质控，科室每周至少抽查5本运行病历进行检查，自10月份执行，护理部督察此项工作执行情况。

10月第一周抽查妇科，自查五份运行病例，无问题。

• 阳性检查结果未记入病程记录，无分析及处理：

整改情况：

   针对病历检查存在问题，组织了《病历书写规范》培训和考核；科级层面加强病历一级质控管理，每个月对出院病历进行质控，质控结果每月定期在科室质控会议中体现，培训参与率96.2%（值班人员除外），考核合格率96.8%，补考后合格率100%；医务部9月29日30日重点对病历中阳性检查结果的分析和处置等内容进行督查，经过整改，抽取30份运行病历对病历中阳性检查结果分析和处置，规范执行完善率100%。

（组织病历书写规范制度培训考核并督查）

六、个别就诊人员口罩佩戴不规范，无人督导：

整改情况：

1.明确负责区域，实行科室负责制，营造人人都是口罩佩戴督导员的工作氛围。

2.公卫科加强督查，对不覆职科室及个人进行通报批评。

七、发热门诊预诊分诊区及患者通道路线与普通人员有交集，存在安全风险：

整改情况：

1.现将发热门诊预检分诊区门口设置隔离带将发热患者和普通人员路线分开，减少安全隐患。

2. 新建发热门诊布局流程合理，主题已经完成，目前正在进行内装，计划今年11月投入使用。