一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例

案例1：经查，沭阳县建陵社区卫生室存在药品进销存不符；诊断不走流程、滥开大处方乱收费；账目混乱，并大量使用基外药品等违规行为。

沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点门诊服务协议》第二十五条规定，对其作出如下处理：1.约谈该卫生室负责人池某；2.扣除日常考核分5分；3.收缴违约金500元；4.责令一周内整改到位；5.非基药等五个问题移交至县卫健局核查处理。

案例2：经查，沭阳茆圩医院存在超限制症收费；超标准收费；虚列费用；串换项目等违规行为。

沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议》规定，对其作出如下处理：1.医保违规费用13133.45元不予结算；2.限期一个月整改到位。

案例3：经查，泗阳县裴圩镇瓦房村卫生室存在收集参保人员社会保障卡的违规行为。

泗阳县医疗保障局根据《2018年泗阳县医疗保险定点门诊服务协议》第二十七条第五款的规定，对其作出如下处理：1.扣日常考核分10分；2.缴纳违约金1000元；3.暂停医保结算服务一个月。

案例4：经查，泗阳县卢集镇高集村卫生室存在违规刷卡、多收诊疗费以及留置参保人员医保卡等违规行为。

泗阳县医疗保障局根据《2018年泗阳县医疗保险定点门诊服务协议》相关规定，对其如下处理：1.缴纳违约金1500元；2.扣日常考核分15分；3.暂停医保刷卡服务1个月。

案例5：经查，泗阳同济医院存在将不符合住院指征的参保人员收治入院的违规行为。

泗阳县医疗保障局根据《2018年泗阳县医疗保险定点医院服务协议》第五十三条第六款，对该医院医院作出如下处理：1.追缴已拨付医保资金79823.13元；2.缴纳违约金79823.13元。

案例6：经查：:泗洪县城西人民医院存在重复收费、项目超标准收费、限定类审核项目问题、部分项目违规问题以及超医保限定规定药品支付等违规情况。

泗洪县医疗保障局根据2018年《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》、2019年《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》、以及《社会保险法》相关规定对其作出以下处理：1.以上违约情况相关医保费用281676.97元退回基金；2.缴纳违约金84503.09元；3.限期整改。

案例7：经查，泗洪县佳宝妇产医院存在重复收费、项目超标准收费、超医保限定规定药品支付等违规情况。

泗洪县医疗保障局根据2018年《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》、2019年《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》、以及《社会保险法》相关规定对其作出以下处理:1.以上违约情况相关医保费用89820.35元退回基金；2.缴纳违约金26946.11元；3.限期整改。

案例8：经查，泗洪县石集医院存在西药开具中成药处方、重复收费、4人不在床等违规情况。

泗洪县医疗保障局根据2019年《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》相关规定对其作出以下处理: 1.以上违约情况相关医保费用21245.23元退回基金；2.缴纳违约金12000元；3.限期整改。

二、关于定点药店欺诈骗保套保典型案例

案例9：经查，沭阳华恒大药房存在购药人持他人社会保障卡购药时，未对购药人基本信息进行核对并登记；药品实际库存与进销存系统信息不一致；将生活用品通过串换名称方式进行刷卡结算等违规行为。

沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点药店服务协议》第二十二条一款、五款及第二十三条一款规定，对其作出如下处理：1.扣除日常考核分20分；2.收缴违约金2000元；3.暂停医保服务1个月；4.责令限期一周整改到位。

案例10：经查，宿迁市浩翔医药有限公司存在摆放生活用品（一次性口罩无备案）、食品（蜂蜜、葡萄糖）的违规行为。

宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条，《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第22条规定，对其做出如下处理：1.扣日常考核分5分；2.缴纳违约金500元。

案例:11：经查，宿豫区永久大药房有限公司存在摆放生活用品食品；经销存不一致等违规行为。

宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条，《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第22条规定，对其做出如下处理：1.扣日常考核分5分；2.缴纳违约金500元。

案例:12：经查，宿迁市益寿康大药房有限公司存在货架摆放枸杞蜂蜜等食品、药品进销存不一致等违规行为。

宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条，《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第20条、第22条规定，对其做出如下处理：1.扣日常考核分5分2.缴纳违约金500元。